Зубовидная кость шейный позвоночник
Лучевая диагностика зубовидной кости (os odontoideum)
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Os
2. Определения:
• Окруженная кортикальной пластинкой овальная или округлая косточка (кость) в области верхушки зубовидного отростка
• В зависимости от расположения косточки выделяют два типа:
о Ортотопический: косточка занимает анатомичное положение
о Дистопический: косточка занимает любое отличное от анатомичного положение (считается менее стабильным):
— Чаще всего кость располагается возле большого затылочного отверстия, может срастаться со скатом (os avis) или передней дугой С1
б) Визуализация:
1. Общие характеристики зубовидной кости:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Свободная косточка в области диспластичной верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
• Локализация:
о КВС, возле верхушки зуба
• Размеры:
о Вариабельны, обычно меньше нормального зубовидного отростка
• Морфология:
о Округлая или овальная косточка с ровным равномерным кортикальным слоем:
— Отделена от основания С2 и зубовидного отростка
— Границы косточки не соответствуют напрямую границам тела С2
о ± гипертрофия передней дуги атланта
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Четко отграниченная косточка в области верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
о ± атлантоаксиальная нестабильность при сгибании/разгибании
3. КТ признаки зубовидной кости:
• Костная КТ:
о Четко отграниченная косточка в области верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
о Кость может срастаться со скатом или передней дутой С1
4. МРТ:
• Т1-ВИ:
о Четко отграниченная косточка в области верхушки зубовидного отростка + увеличение размера передней дуги С1
о Нормальный сигнал костного мозга косточки и передней дуги С1
• Т2-ВИ:
о Аналогичные Т1-ВИ изменения
о ± контузия спинного мозга, миеломаляция при наличии краниоцервикальной нестабильности
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ для оценки костной анатомии
о Многоплоскостная МРТ для оценки состояния спинного мозга, мягких тканей
• Протокол исследования:
о Аксиальные КТ-томограммы с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
о Сагиттальные, аксиальныеифронтальныеТ2-ВИ как наиболее информативные изображения:
— Исследование можно выполнить в положении сгибания и разгибания, что позволяет оценить стабильность и влияние аномалии на спинной мозг
(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ, полученном в положении сгибания, видна расположенная несколько кпереди относительно С2 дистопичная зубовидная кость. Сохраняется нормальное расстояние между передней дугой С1 и костью, однако отмечается изменение положения кости относительно С2 (атлантоаксиальная нестабильность) по сравнению с изображениями в нейтральном положении и положении разгибания.
(Справа) Это сагиттальное Т2-ВИ получено в положении разгибания и отражает нормальное расположение зубовидной кости. В положении сгибания эта кость смещается кпереди, что свидетельствует об атлантоаксиальной нестабильности.
(Слева) КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальный срез: врожденное сращение передней дуги С1 и крупной зубовидной костив. Нормальные взаимоотношения между скатом В и зубовидной костью сохранены. Субаксиальные сегменты шейного отдела позвоночника во всех отношениях нормальны, признаков каких-либо других аномалий сегментации не выявлено.
(Справа) Аксиальный КТ-срез подтверждает наличие прочного врожденного сращения ортотопичной зубовидной кости с передней дугой С1. Задняя дуга С1 сформирована полностью (здесь не видно).
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: сращение крупной дистопичной зубовидной кости с передней дугой С1. Вершина ската с признаками минимального ремоделирования (уплощена). Укороченный и закругленный зубовидный отросток диспластичен.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе представлен случай эксцентричного сращения дистопичной зубовидной кости с левой половиной передней дуги С1 и его боковой массой. Обратите также внимание на наличие аномального неоартроза между зубовидной костью и левым мыщелком затылочной кости.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Терминальная косточка:
• Вариант нарушения оссификации терминальной части зубовидного отростка → характерная «вырезка» на верхушке отростка и расположенная в ней округлая косточка
• Сама косточка при этом обычно намного меньше зубовидной кости, располагается на уровне дуги С1 выше поперечной связки атланта
• Редко сопровождается клинически значимой нестабильностью
2. Перелом зубовидного отростка С2 (тип II):
• Ложный сустав после перелома зубовидного отростка
• Нормальные размеры и форма зубовидного отростка
• Обычно определяется как узкая щель между зубом и его основанием
• Нормальные размеры передней дуги С1
г) Патология:
1. Общие характеристики зубовидной кости:
• Этиология:
о Неоднозначна и является предметом активных дебатов, предложено несколько теорий:
— «Врожденная» теория:
Нарушение эмбрионального развития затылочного склеротома, проатланта и ресегментированного склеротома С1
Избыточная подвижность хрящевого зубовидного отростка в момент его оссификации → врожденное нарушение слияния зубовидного отростка с телом осевого позвонка
Объясняет обнаружение зубовидной кости в очень раннем возрасте
— «Травматическая» теория:
Последствия ранее перенесенного хондрального перелома в области синхондроза зуба до момента его закрытия (в возрасте 5-6 лет) → постепенное формирование зубовидной кости:
По мере роста ребенка крыловидные связки уводят фрагмент зуба от его основания
Краниальная порция фрагмента зуба продолжает получать кровоснабжение из апикальных сосудов
Лишенная кровоснабжения каудальная порция резорбируется → возникает типичная округлая косточка
Объясняет обнаружение зубовидной кости у пациентов, у которых ранее не было подобных рентгенологических изменений
• Сочетанные аномалии:
о Согласно имеющимся данным, аномалия чаще встречается при синдроме Моркио, множественной эпифизарной дисплазии, синдроме Клиппеля-фейля, синдроме Дауна
• Особенности эмбриологии краниоцервикальной области (С0-С3 склеротомы) при os odontoideum:
о Четвертый затылочный склеротом (проатлант) в норме разделяется на вентрально-краниальную и дорзально-каудальную порции:
— Вентральный компонент проатланта → передняя часть большого затылочного отверстия, мыщелки затылочной кости:
Часть вентральной порции проатланта также отделяется и объединяется с плюрицентром атланта → зуб
Ядро центра атланта → апикальная связка зуба
— Атлант и поперечная связка атланта (ПСА) развиваются из проатланта:
Зубовидный отросток представляет собой центр атланта, который во время 6-7 недели эмбрионального развития отделяется от кольца С1 и сливается с телом осевого позвонка
о Костные элементы формируются путем энхондральной оссификации:
— Основание зуба подвергается оссификации непосредственно перед рождением
— Тело осевого позвонка сливается с зубовидным отростком примерно в возрасте четырех лет
— Верхушка зубовидного отростка сливается с основной массой зуба примерно в возрасте 1 2 лет
2. Стадирование, степени и классификация зубовидной кости:
• Ортотопическое положение: кость занимает анатомическое положение
• Дистопическое положение: кость занимает любое отличное от анатомичного положение:
о В большинстве случаев кость располагается вблизи большого затылочного отверстия, может срастаться со скатом или передней дугой С1
о Потенциально менее стабильна, чем ортотопическая кость
• Оценка стандартных рентгенограмм:
о Передний атланто-дентальный интервал (ПАДИ):
— Используется в клинике для оценки стабильности С1/2
— Фрагмент зубовидной кости часто перемещается вместе с атлантом даже при выраженной нестабильности С1/2
о Задний атланто-дентальный интервал (ЗАДИ):
— Расстояние между задней границей зуба и передним краем задней дуги С1
— Косвенно позволяет судить о размере резервного пространства, которое может занимать спинной мозг (доступное пространство спинного мозга, ДПСМ):
Пролиферация мягких тканей (синовиальная киста, паннус) уменьшает объем ДПСМ, однако на рентгенограммах этого не видно
— Является суррогатом МРТ или КТ, которые позволяют точно определить размер резервного пространства:
МР-измерение степени компрессии спинного мозга может быть более информативно в отношении прогноза дальнейшего развития заболевания
— Значение ЗАДИ < 13 мм является плохим прогностическим признаком в отношении развития и прогрессирования неврологической симптоматики
о Индекс нестабильности ЗАДИ
— Изменение ДПСМ при сгибании и разгибании
о Непосредственное определение амплитуды смещения С1 относительно тела С2:
— Пространство между линией, проведенной от тела С2 вверх, и линией, проведенной от заднего края передней дуги С1 вниз
— > 3 мм считается патологией
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Os odontoideum считается потенциально нестабильной аномалией:
о ПСА располагается нормально, огибая базальный сегмент зуба
о Может быть не связанной с зубовидной костью:
— Несостоятельность ПАС → нестабильность С1/2
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина зубовидной кости:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Течение чаще всего бессимптомное:
— Косточка становится случайной находкой при обследовании по каким-либо другим показаниям (например, при травме)
о Клиническая симптоматика: локальная боль в шее механического характера, кривошея, головная боль:
— Из-за частого бессимптомного течения бывает сложно определить, насколько связана имеющаяся у пациента клиника с зубовидной костью
• Другие симптомы/признаки:
о Преходящий или необратимый тетрапарез после травмы о Прогрессирующая миелопатия о Слабость мышц о Атаксия
о Нейропатии нижних черепных нервов
о Сдавление позвоночной артерии → ишемия спинного мозга, ствола мозга
о Внезапная смерть (редко)
2. Демография:
• Возраст:
о Различный
• Эпидемиология:
о Точная частота данной аномалии неизвестна
3. Течение заболевания и прогноз:
• Вариабельны и по большей части зависят от связочной стабильности КВС
• Значения ПАДИ и ЗАДИ позволяют прогнозировать развитие нестабильности
4. Лечение зубовидной кости:
• У большинства пациентов, у которых зубовидная кость стала случайной находкой при обследовании, рекомендуется консервативное лечение:
о Бессимптомное течение при отсутствии рентгенологических признаков нестабильности → наблюдение о Преимущественно механическая симптоматика → консервативное лечение:
— Тракционная терапия, физиотерапия, иммобилизация, ограничение активности, противовоспалительные препараты
• При нестабильности позвоночника, неврологической симптоматике и некупируемом другими способами болевом синдроме — хирургическая стабилизация
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При выявлении зубовидной кости необходимо прицельное обследование на предмет стабильности КВС
• Дистопично расположенная зубовидная кость считается менее стабильной, чем ортотопичная
ж) Список использованной литературы:
1. Buyukkaya A et al: Characteristic imaging findings of os odontoideum. Spine J. ePub, 2014
2. Kulkarni GB et al: Profile of Patients with Craniovertebral Junction Anomalies with Posterior Circulation Strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. ePub, 2014
3. Visocchi M et al: Os odontoideum syndrome: pathogenesis, clinical patterns and indication for surgical strategies in childhood. Adv Tech Stand Neuro-surg. 40:273-93, 2014
4. Pang Detal: Embryology and bony malformations of the craniovertebral junction. Childs Nerv Syst. 27(4):523-64, 2011
5. Arvin В et al: Os odontoideum: etiology and surgical management. Neurosurgery. 66(3 Suppl):22-31, 2010
6. Visocchi M et al: Reducible and irreducible os odontoideum in childhood treated with posterior wiring, instrumentation and fusion. Past or present? Acta Neuro-chir (Wien). 151 (10):1265-74, 2009
7. Wada E et al: Os odontoideum as a consequence of a posttraumatic displaced ossiculum terminale. A case report. J Bone Joint Surg Am. 91 (7): 1 750-4, 2009
8. Klimo P Jr et al: Os odontoideum: presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients. J Neurosurg Spine. 9(4):332—42. 2008
9. Menezes AH et al: Anatomy and biomechanics of normal craniovertebral junction (a) and biomechanics of stabilization (b). Childs Nerv Syst. 24(10): 1091 -100, 2008
10. Menezes AH: Craniocervical developmental anatomy and its implications. Childs NervSyst. 24(10):1109-22, 2008
11. Menezes AH: Craniovertebral junction data base analysis: incidence, classification, presentation, and treatment algorithms. Childs Nerv Syst. 24( 10): 1101 -8, 2008
— Также рекомендуем «КТ, МРТ при латеральном менингоцеле»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.7.2019
Источник
Немногие знают, где находится зубовидный отросток.
У большинства позвонков имеется по семь отростков: остистый, четыре суставных и два поперечных. Но в шейном отделе позвоночника находится позвонок с особым строением. У него на один отросток больше, чем у всех остальных. Это второй шейный позвонок. Его восьмой отросток направлен вверх.
Анатомическое расположение
Зубовидный отросток сочленен с первым шейным позвонком, называющимся «атлантом», потому что он держит на себе основание черепа. Между этими позвонками имеется подвижное сочленение. Его медицинское название — атланто-аксиальное. Образно выражаясь, кольцо первого шейного позвонка надето на зубовидный отросток его нижнего соседа. Именно поэтому шея человека такая подвижная. Практически 70 процентов объема всех поворотов головы происходит в этом сочленении. А зубовидный отросток — это точка вращения нашей шеи.
Чем обусловлено возникновение?
Возникновение зубовидного отростка обусловлено эволюционными причинами, ведь человеку (как и ряду других позвоночных) для выживания необходим был быстрый и полный обзор пространства вокруг себя. Однако атланто-аксиальное сочленение является очень уязвимым. Где присутствует большая степень подвижности — там есть и риск патологических смещений, переломов, гипермобильности. Данный сустав окружен крепким связочным аппаратом, обеспечивающим укрепление зубовидного отростка позвонка при совершении физиологически нормальных движений. Но длительное или резкое давление, превышающее нормальное, может привести к нарушению его целостности.
Чем чреваты проблемы со вторым шейным позвонком?
При переломах второго шейного позвонка, если не произошло смещения отростка, симптомы данной патологии неочевидны, а иногда и вовсе отсутствуют. Примерно половина данных переломов проходит незамеченными в остром периоде, и почти треть диагностируется лишь спустя два-три месяца, а иногда проходят и годы, прежде чем данный перелом у пациента будет установлен. Медики утверждают, что даже рентгенография верхнего шейного отдела позвоночника весьма проблематична, так как на первый и второй позвонки наслаиваются изображения других костных структур.
Однако это весьма значительная травма, при которой часто происходит смещение зубовидного отростка и атланта вместе с черепом по направлению к позвоночному каналу. А это приводит к нарастающим проблемам с двигательной активностью, к формированию у пациента краниоспинального синдрома, порой с летальным исходом.
При асимметрии зубовидного отростка С2 очень часто у пациентов бывают головные боли, которые могут длиться долгое время.
Статистика
Около 20 процентов переломов зубовидного отростка осложняются повреждением целостности спинного мозга, и примерно семь процентов приводят к наихудшему исходу — смерти пациента. При этом около 8-15 процентов всех переломов шейного отдела относятся именно к этому типу. Группы риска — это дети до восьми лет и пожилые люди старше семидесяти.
Повреждения зубовидного отростка настолько серьезны по своим последствиям, что медики рассматривают всех пациентов с подозрением на оные в качестве тех, у кого перелом уже установлен. То есть им иммобилизируют шейный отдел и в нейтральном положении доставляют в вертебрологический центр скорой помощи (либо другое медучреждение, где есть нейрохирургический или травматологический отдел).
Типы переломов
Благодаря компьютерной томографии сегодня у медиков есть возможность точно определить, к какому из нижеперечисленных типов можно отнести перелом зубовидного отростка позвонка:
- Первый тип — в этом случае происходит косой перелом верхушки зубного отростка в месте прикрепления к нему крыловидной связки. Он считается очень редким.
- Второй тип — при нем линия излома пересекает самую узкую часть «зуба», т. е. место сочленения зубного отростка и позвонка. При этом теряется стабильность сочленения аксиса и атланта. А оскольчатые переломы данного типа значительно осложняют процесс лечения.
- Третий тип. Здесь линия перелома проходит по самому позвонку, начинаясь от основания зубного отростка. Стабильность сочленения здесь тоже нарушена.
Клиническая картина переломов второго шейного позвонка
При данных переломах клиническая картина очень широка: от незначительной боли при поворотах головы и до моментального летального исхода. Если произошел перелом без или с незначительным смещением, то пациент может испытывать незначительную боль в верхнем отделе шеи, которая немного возрастает при поворотах головы. Так бывает и при асимметрии зубовидного отростка.
Также могут присутствовать быстро пропадающие болевые ощущения при глотании, подвижность шеи может быть несколько ограничена. Боль может возникать и при широком открывании челюстей. Кроме того, все эти ощущения могут быстро пройти, и пациент начинает вести себя как обычно. Но медики предупреждают, что кажущееся благополучие при этом переломе опасно для жизни. Достаточно неосторожного шага, внезапного толчка и т. д. — и произойдет вторичное смещение сломанного зубного отростка, смещение верхнего шейного позвонка и сдавливание спинного мозга. И тогда уже симптоматика будет остро выраженной, вплоть до потери сознания.
Если произошло значительное смещение зубного отростка по второму типу, то возможны симптомы сдавленного спинного либо продолговатого мозга, передавленных позвоночных артерий. Это может быть тетрапарез, слабость либо онемение конечностей, расстройство чувствительности, нарушение функций тазовых или дыхательных органов. К ним могут присоединиться такие симптомы, как нарушенная речь, расстройство глотательных движений, затрудненность открывания рта и нарушения вкусовых ощущений. К тяжелым симптомам, характерным для повреждения спинного мозга, относятся нарушение дыхания или развитие крестообразного паралича.
Что характерно?
Для подобных переломов зубовидного отростка (фото представлено ниже) характерны так называемые поздние спинномозговые расстройства, развивающиеся вследствие сдавливания спинного мозга задней частью верхнего шейного позвонка при продолжающемся смещении зубовидного отростка в результате вторичных его сдвигов.
При переломе зубовидного отростка без его смещения отсроченная клиническая картина (когда не последовало вовремя установленного диагноза вследствие того, что пациент не обратился к врачу) может заключаться в ноющих болях в затылке либо верхней части шеи. Эти боли развиваются при движении и затихают в покое. Затрудненность движения шеей, головокружения, онемение лица. Больной разворачивается всем корпусом, чтобы посмотреть по сторонам.
Но так может проявляться и подвывих зубовидного отростка.
Диагностика перелома
Диагностика всех повреждений, локализующихся в верхнешейном отделе, проводится по строгой схеме. Если нет возможности провести немедленную компьютерную томографию шейного отдела позвоночника, пациента направляют на рентгенограмму данной области в боковой проекции через открытый рот. Также это исследование могут провести в положении сгибания либо разгибания шеи. Так как движения шеей при подозрении на подобный перелом являются потенциально опасными для пациента, эти исследования необходимо проводить под наблюдением врача и не превышать пределы, в которых больной имеет возможность согнуть либо разогнуть шею.
Актуально проведение рентгенограммы в согнутом и разогнутом положении в особенности для застарелых переломов, так как при прямом положении шеи соотношение позвонков на снимках, скорее всего, будет нормальным.
Если, несмотря на данные манипуляции, диагностика затруднена, медики прибегают к фронтальной и сагиттальной зонографии или аксиальной компьютерной томографии. Это особые исследования, помогающие повысить точность изображений, необходимых для диагностики участков позвоночника.
Лечение перелома
В остром периоде децентрации зубовидного отростка в верхней части шейного отдела позвоночника зачастую включают в себя иммобилизацию, т. е. обездвиживание шеи пациента. Картина лечения зависит от типа травмы. В целом надо помнить, что очень опасными здесь являются манипуляции, подразумевающие наклон головы пациента вперед, так как это может привести к травматизации спинного мозга. В целом лечение подразумевает устранение смещения позвонков и стабилизацию сочленения.
Так, при травме, произошедшей вследствие ныряния вниз головой или падения на голову тяжелого предмета, накладывается гипсовая повязка, которую больной носит около шести месяцев. Сращение происходит медленно. Также пациенту назначается терапия аппаратом «Гало» в течение трех-четырех месяцев.
Также при переломах зубовидного отростка без смещения используется вытяжение на петле Глиссона в течение одного или полутора месяцев, после чего накладывается торакокраниальный гипсовый корсет, который необходимо носить от 4 до 6 месяцев.
При травматическом спондилолистезе второго шейного позвонка, который называется переломом палача, используется скелетное вытяжение в положении экстензии (т. е. вытяжении позвоночника) в течение трех недель, после чего пациенту делается торакокраниальный гипсовый корсет на три месяца. Здесь также используется аппарат «Гало» периодом до четырех месяцев.
Профилактика травм шеи
Избежать переломов верхних шейных позвонков помогут общие рекомендации, которые подойдут в целом для предупреждения травм шеи. Прежде всего это выполнение требований и правил техники безопасности. Также, отдыхая на природе, ни в коем случае нельзя вниз головой нырять в водоемы, а также купаться в нетрезвом состоянии.
Часто переломы двух верхних позвонков случаются при ДТП, поэтому профилактикой в данном случае будет четкое соблюдение правил дорожного движения, проверка автомобиля на предмет технической исправности, наличие подушек безопасности и т. д.
Доврачебная помощь при подозрении на перелом второго шейного позвонка
К сожалению, данный вид травмы происходит всегда внезапно. Как мы уже упоминали, такой перелом может остаться незамеченным, а может и сразу проявиться в самом серьезном виде. Это может быть ДТП, несчастный случай при отдыхе на природе, ушиб головой при падении пожилого человека. Часто пострадавшему требуется доврачебная помощь, чтобы оказаться в безопасном положении и дождаться приезда скорой помощи.
Виды несчастных случаев
В целом все несчастные случаи с повреждениями шеи могут подразделяться на ранения, травмирование межпозвоночных дисков, переломовывихи, вывихи, растяжения и ушибы. Но главный момент заключается в том, что все травмы шеи чрезвычайно опасны, поэтому до приезда врача нельзя допускать движений шеи, так как при наличии переломов позвонков может травмироваться спинной мозг.
Естественно, окружающие не могут установить характер травмы пострадавшего. Поэтому действовать надо согласно строгим правилам доврачебной помощи для этих случаев. Необходимо срочно вызвать скорую помощь — больной должен в срочном порядке быть доставлен в больницу для диагностики и лечения.
При любых травмах шейного отдела позвоночника первым делом нужно обеспечить покой с помощью обездвиживания шейного отдела. Если опасности для пострадавшего нет и он находится в горизонтальном положении, то лучше не двигать его и даже пресекать его попытки подняться. При наличии открытых ран шейного отдела их нужно промыть и наложить асептическую повязку, если есть такая возможность (например, аптечка в машине).
Что еще относят к доврачебной помощи?
Также к доврачебной помощи при травмах зубовидного отростка относится срочная профилактика столбняка и введение препаратов, снижающих симптомы шокового состояния пострадавшего. После приезда скорой помощи бригада медиков обследует и транспортирует больного в положении лежа на ровном щите. На шейный отдел будет наложена специальная шина или же сотрудники скорой помощи проведут шинирование от области темени к каждому из плечей пациента. Любые передвижения тела пострадавшего в этом случае производятся максимально осторожно, чтобы не допустить возможного травмирования спинного мозга. Такой пациент будет госпитализирован и обследован в самом срочном порядке.
Источник