Хирургическое лечение травм позвоночника и спинного мозга

Задачи хирургического лечения травм позвоночника. Выбор времени операции

Большинство из переломов позвоночника можно лечить неоперативным способом. Исключение составляют нестабильные повреждения, требующие хирургического вмешательства вне зависимости от наличия или отсутствия неврологических расстройств. Хирургическое лечение обеспечивает устранение деформации, восстановление и сохранение стабильности, а также декомпрессию нервных структур.

Первоочередной задачей в хирургии травм позвоночника является коррекция деформации до функционально приемлемого состояния позвоночного сегмента. Выбор спинального инструментария зависит от его способности репонировать перелом и удерживать стабильность в соответствии с приложением деформирующих сил.

Например, использование дистракционной системы при флексионно-дистракционном типе перелома приведет к дальнейшей дестабилизации позвоночника. И наоборот, при том же типе повреждения задняя экстензионно-компрессионная система будет способствовать коррекции деформации и сохранению достигнутой коррекции.

Следующая задача состоит в восстановлении стабильности позвоночника. Современные хирургические конструкции для передней и задней фиксации обеспечивают более надежную стабилизацию и подвергают риску минимальное количество двигательных сегментов. Конечная цель хирургии позвоночника при его травматическом повреждении состоит в ликвидации компрессии нервных элементов для более полного восстановления функций.

Приемлемый способ декомпрессии выбирают с учетом типа травмы и сроков проведения операции. Из декомпрессивных операций выполняют переднюю декомпрессию, транспедикулярную декомпрессию из заднебокового доступа и/или непрямую декомпрессию. Что касается грудо-поясничного отдела, то непрямая декомпрессия путем выравнивания позвоночной оси дорсальным инструментарием является весьма эффективной при условии оперативного лечения не позднее 48-72 часов после травмы.

Передаваемое через элементы дорсальной системы дистракционное усилие обеспечивает непрямую (за счет лигаментотаксиса) репозицию.

Как следует из литературы, у пациентов с частичным неврологическим дефицитом результаты прямой передней и непрямой задней декомпрессии содержимого позвоночного канала приблизительно одинаковые. В настоящее время при лечении переломов грудных и поясничных позвонков чаще всего используется метод непрямой задней репозиции.

Передняя декомпрессия предпочтительна в случаях с неполным нарушением неврологического статуса при сужении канала более чем на 50%, выполнении операции позднее 72-х часов после травмы, неудавшейся попытки заднего вправления или значительной утрате опорной функции передней и средней колонны (тела позвонка), несмотря на выполненную заднюю репозицию.

Выбор времени операции при травме позвоночника

Относительно оптимальных сроков хирургического вмешательства единого мнения не существует. Одни врачи рекомендуют оперировать как можно раньше, другие настаивают на отсроченной хирургии, отдавая предпочтение выполнению операции после разрешения посттравматического отека. Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение неврологического статуса и переломовывихи с частичным или отсутствующим неврологическим дефицитом.

Рациональная стабилизация и активизация пациентов с травмой позвоночника снизили частоту таких осложнений как респираторный дистресс-синдром взрослых и тромбоз глубоких вен. При отсутствии неврологических расстройств операцию целесообразно отложить для более полного хирургического планирования и разрешения отека спинного мозга и нервных корешков.

Помимо этого интраоперационную кровопотерю уменьшит формирование гематомы, происходящее примерно через 48 часов после травмы. Излишне длительная задержка хирургической помощи может неблагоприятным образом сказаться на возможности редуцировать перелом и успешно осуществить необходимые манипуляции на содержимом позвоночного канала. Как видно из обзорных статей, в идеале операция должна выполняться в ближайшие четыре дня и, безусловно, не позднее 7-10 дней с момента травмы.

Соблюдение указанных сроков позволяет повысить результативность клиренса позвоночного канала.

Организация лечебной помощи при повреждении позвоночника у пациенов с политравмой представляется исключительно трудной задачей. В ряде сравнительных исследований эффективности ранней и поздней стабилизации переломов позвонков у пострадавших с политравмой показано, что хирургическая помощь, оказанная в первые трое суток больным с суммой баллов по шкале тяжести травмы (ISS) > 18, ведет к заметному и стойкому снижению заболеваемости и продолжительности пребывания в стационаре, без существенной разницы в показателях предоперационных осложнений.

— Вернуться в раздел «травматология»

Оглавление темы «Травма позвоночника и спинного мозга»:

1. Нейропротекция при травме спинного мозга. Нейротрофические факторы
2. Классификация травм спинного мозга. Неврологические варианты
3. Клиренс шейного отдела позвоночника. Методика
4. Лучевая диагностика травм позвоночника. Методы
5. Фармакотерапия травм спинного мозга. Принципы
6. Неотложная иммобилизация позвоночника при травме. Принципы
7. Вытяжение шейного отдела позвоночника. Принципы
8. Ортезы для позвоночника при травме. Выбор
9. Классификация повреждений позвоночника
10. Задачи хирургического лечения травм позвоночника. Выбор времени операции

Осложненная травма позвоночника определяется сочетанием повреждения костно-связочных структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) позвоночника с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых корешков (классификация позвоночно-спинномозговой травмы).

Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника складывается из трех видов операций:

• декомпрессивно-стабилизирующих;
• реконструкции позвоночного канала;
• реконструктивных операций на спинном мозге.

[!!!] Понятие «декомпрессивные операции» включает коррекцию позвоночника, собственно декомпрессию позвоночного канала (декомпрессивно-корригирующие вмешательства) и стабилизацию (стабильной фиксацию) поврежденного отдела позвоночника, надежно фиксирующую позвоночник и не мешающую дальнейшей реабилитации — эти задачи сейчас легко решаются при использовании современных транспедикулярных фиксаторов (требования к танспедикулярной фиксации см. далее по тексту).

При осложненной травме позвоночника все эти три вида операций неразделимы и должны выполняться во время каждого оперативного вмешательства, так как своевременное и полноценное воздействие на патологический очаг, устранение деформации позвоночника, сдавления спинного мозга и нестабильности позвонков создает благоприятные условия для функционирования компенсаторно-адаптационных механизмов нервной системы.

До сих пор при осложненной травме позвоночника в остром периоде (от 8 часов до 3-х суток) основным способом оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга передним или задним способом, иногда и тем, и другим. Полноценная декомпрессия позволяет избежать дополнительного ущемления спинного мозга вследствие отека в декомпрессионном «окне» и развитию дистанционного, еще более тяжелого некроза, в результате которого больной становится бесперспективным.

Декомпрессивно-корригирующие операции (например, резекция клина Урбана или резекциея всего тела позвонка при внедрении его в позвоночный канал, широкая ламинэктомия до суставных отростков на протяжении 3 — 5 позвонков) необходимо выполнять как можно раньше. Если в течение 72 ч не устранить деформацию, то происходит фиксация порочного положения и в позвоночном канале развиваются грубые рубцовые сращения. К тому же полноценная декомпрессия и стабилизация, даже при грубой травме позвоночника и спинного мозга может привести к улучшению кровоснабжения в позвоночном сегменте, ликвороциркуляции, включению адаптационно-компенсаторных механизмов и профилактике прогрессирования патологического процесса выше и ниже повреждения.

Фиксацию структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в культях спинного мозга не возникают ишемические расстройства, могущие привести к вторичным расстройствам выше уровня травмы.

Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых участках спинного мозга в результате нестабильности возникают не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани (не говоря о таком часто возникающем осложнении при отсутствии или при неэффективной, несостоятельной фиксации, как миграция имплантов, которая приводит к повторной, грубой травме).

К тому же стабильная фиксация позволит рано активизировать парализованного больного и, следовательно, полноценно его реабилитировать. В тех ситуациях, когда повреждение спинного мозга частичное или в виде сдавления, или ушиба, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию больных, но и на спасение спинного мозга.

Транспедикулярная фиксация является сейчас единственным правильным методом после ламинэктомии, но и фиксация должна быть правильной: четырехвинтовая система обязательно должна быть с деротационной поперечиной, винты следует вводить выше и ниже сломанного позвонка. Если ламинэктомия выходит за пределы фиксации или сломано два позвонка, необходимо устанавливать 8-винтовую систему (по 4 винта выше и ниже сломанных).

Реконструктивные операции на позвоночнике включают операции корригирующих искривление позвоночного сегмента, операции позволяющие сблизить концы спинного мозга при его дефекте за счет укорочения позвоночника и операции, связанные с моделированием костных структур либо из собственных тканей пациента, либо с помощью современных имплантов.

Реконструктивные операции на спинном мозге при осложненной травме позвоночника включают 4 большие группы:

[1] способы реиннервации поврежденного сегмента спинного мозга;
[2] способы, восстанавливающие анатомию поврежденной части спинного мозга;
[3] способы реваскуляризации;
[4] клеточные технологии.

Доказано: реконструкция спинного мозга возможна, необходима и основана на достоверных гистоморфологических доказательствах регенерации в поврежденном спинном мозге; однако имеется большое количество препятствий для этой регенерации, не дающих возможности в адекватной хирургическим вмешательствам мере проявиться компенсаторно-восстановительным механизмам спинного мозга, т.е. соединительная ткань (рубец) растет быстрее нервного волокна, и пока методов, которые позволили бы справиться с этим, нет; практика и анализ клинических наблюдений показывают, что восстановление некоторых функций наступает только при неполном повреждении
мозга.

Отдельные сообщения, посвященные реваскуляризации пораженной части спинного мозга, неубедительны. В настоящее время ограниченное число хирургов сшивают корешки спинного мозга конец в конец при осложненной травме поясничного отдела позвоночника и выполняют реиннервацию корешков (S2 — S3), иннервирующих детрузор мочевого пузыря межреберными нервами.

Клеточные технологии в начале XXI века вызвали огромный интерес экспериментаторов и клиницистов и дали новые надежды больным, однако предложенные методики также не привели к ожидаемому результату в клинике.

К настоящему времени реконструктивная хирургия позвоночника и спинного мозга только в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, а скорее только в первые часы после травмы, приводит к реальному функционально значимому результату. Мы мало чем можем помочь уже парализованному больному, однако в XXI веке появились не только надежда, но и получены результаты в реабилитации таких больных. Такой надеждой стала разработка экзоскелета — устройства, предназначенного для увеличения мускульных усилий человека за счет внешнего каркаса. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. Главное направление разработки экзоскелетов исходно было военное.

Алгоритм хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой позвоночника:

1. Транспортировка только в профильное учреждение.
2. Полноценная диагностика на месте при наличии в клинике компьютерного и магнитно-резонансного томографов.
3. Операция — немедленно или в первые часы после травмы или госпитализации, оперативное вмешательство может быть разделено на два этапа; при этом должно быть полное оснащение операции следующим: инструментарий, фиксирующие системы, операционный микроскоп, рентгено-мониторинг; оперативное вмешательство должно включать декомпрессию выше, ниже и спереди (360°), вскрытие твердой мозговой оболочки, реконструкцию поврежденных структур спинного мозга, стабильную фиксацию.
4. Полноценная реабилитация.

Литература: 1. Статья: «Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника — прошлое и настоящее» д.м.н., проф. А.Г. Аганесов; Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия №1, 2013. 2. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. Авторский коллектив: Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на заседании Правления Ассоциации нейрохирургов России 2о. 09. 2013 г. – г. Нижний Новгород.