Остеомиелит операция на позвоночнике
Лечение остеомиелита позвоночника на сегодняшний день остается сложной задачей. Консервативное лечение возможно при ранних сроках диагностики (до 1,5 мес) и неосложненных формах заболевания. Низкая настороженность специалистов в отношении остеомиелита позвоночника, отсутствие современного диагностического оборудования во многих стационарах: компьютерного (КТ) и магнитно-резонансного томографов (МРТ), появление признаков деструкции костного вещества не ранее 4-6 недель от манифестации заболевания приводят к поздней диагностике и развитию осложненных форм спондилитов (20,8%). Данная группа пациентов представляет наиболее сложную категорию, требующую длительного лечения и реабилитации. С позиций современной хирургии необходимым является восстановление опорной функции позвоночника. Однако не решен вопрос о применении металлических имплантатов в очаге инфекции.
Цель исследования — обосновать эффективность применения современных реконструктивных вмешательств у пациентов с остеомиелитом позвоночника. В исследовании проведен анализ консервативного и оперативного лечения 72 взрослых пациентов с остеомиелитом позвоночника, проходивших лечение в клинике травматологии и ортопедии Тюменской государственной медицинской академии. Мужчины составляют 66,7% (n=48), женщины 33,3% (n=24). Средний возраст мужчин и женщин составил 41,5±13,2 и 40,0±12,6 лет, соответственно. До 20 лет — 2,8% (n=2), от 20 до 40 лет — 51,4% (n=37), от 40 до 60 лет — 37,5% (n=27), свыше 60 лет — 8,3% (n=6). Лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет составили 88,9% (n=64). По локализации распределение было следующим: шейный отдел — 19,4% (n=14), грудной — 15,3% (n=11), грудо-поясничный — 5,6% (n=4), поясничный — 50% (n=36), пояснично-крестцовый — 8,3% (n=6) и крестцовый отдел позвоночника 1,4% (n=1). Число пациентов с острой и подострой формами — 37 (51,4%), с хронической — 35 (48,6%). Консервативный метод лечения применен у 24 пациентов (33,3%), оперативный у 48 (66,7%). Секвестрнекрэктомии без реконструктивных вмешательств подверглось — 81,25% (n=39) пациентов, реконструкция переднего опорного комплекса — передний межтеловой спондилодез пористыми имплантатами из никелида титана (NiTi) выполнен в 14,6% от всех оперативных вмешательств (n=7). Во всех случаях использования имплантатов из NiTi выполнялась фиксация антибиотиков в геле для профилактики гнойных осложнений (заявка на изобретение № 2005122113 от 17.08.2005), что позволяло добиться дозированного высвобождения препарата в течение двух недель. Противопоказаниями к использованию пористых имплантатов являлось наличие свищевой формы остеомиелита позвоночника, а также повторные вмешательства после нерадикально выполненных операций.
На основании работ С.А. Тиходеева отдаленные результаты оперативного лечения оценивались не ранее 12 мес и были прослежены у 72,9% (n=35). Выздоровление отмечено у 31 пациента, рецидив наблюдался однократно (2,1%) и был ликвидирован повторной секвестрэктомией, после чего наступило выздоровление.
Летальный исход у трех пациентов (6,3%): в двух случаях связан с запущенными септическими формами остеомиелита позвоночника, в одном -тромбоэмболией легочной артерии.
Послеоперационные осложнения разделены на инфекционные 10,4% (n=5) и тромбоэмболические 2,1% (n=1). Все инфекционные осложнения удалось ликвидировать в ранние сроки. Средние сроки активизации пациентов с поражением тел позвонков и межпозвонковых дисков после радикальной санации без восстановления опорной функции позвоночника составили 8 нед. Пациенты, которым была выполнена первичная стабилизация пораженного отдела позвоночника пористыми имплантатами из никелида титана, поднимались на ноги в среднем на 23-е сутки.
В результате выполненных оперативных вмешательств на задних структурах позвонков (дугах и отростках) достигнуто купирование воспалительного процесса у 9 пациентов (25,8%). При вмешательствах на телах и межпозвонковых дисках формирование костного блока отмечено в 16 (45,7%) случаях, костно-металлического блока — в шести (17,1%). Количество положительных результатов оперативного лечения остеомиелита позвоночника составило 88,6% (n=31). Количество пациентов с положительным исходом лечения воспалительного процесса достоверно выше в 1,3 раза при оперативном лечении (Р=0,049). Средний койко-день при оперативном лечении — 52,7 дня, при использовании пористых имплантатов — 28,8 суток (Р=0,039). Использование оперативных методов лечения с применением пористых имплантатов из NiTi позволяет снизить выход на инвалидность в 1,9 раза в отдаленном периоде (Р=0,037).
Таким образом, разработанная методика комплексного лечения больных остеомиелитом позвоночника, в основе которой лежат различные методы оперативных вмешательств, позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания, формирования костного или костно-металлического блока как наилучшего результата лечения в 88,6% наблюдений. Позволяет уменьшить продолжительность постельного режима в 2,4 раза, стационарного лечения — в 1,9 раза, выход на инвалидность — в 1,5 раза.
Применение комплексных реконструктивных вмешательств с использованием пористых имплантатов из никелида титана позволило получить положительные результаты лечения в 1,9 раза чаще, чем при санирующих операциях.
Базаров А.Ю., Дуров М.Ф., Осинцев В.М., Осинцев В.В., Сергеев К.С., Баранов А.Л., Торопов Е.В.
ГОУВПО «Тюменская государственная медицинская академия», Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень
Источник
Заболевания позвоночника делятся на две группы: причиненные вирусными и бактериальными инфекциями, и вызванные генетическими нарушениями, естественными процессами старения. Инфекционные патологии встречаются редко, но последствия заболевания могут быть опасными. Остеомиелит позвоночника, или гематогенный гнойный спондилит, наиболее опасное из инфекционных заболеваний, поскольку ущерб причиняется кроветворной и опорно-двигательной системе. Патология носит системный характер. В 2% случаев возникают очаговые поражения позвоночника и других частей скелета. Если болезнь развивается скрытно, могут появиться масштабные разрушения костных тканей.
Причины возникновения и развития
Возникновение инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОПА) могут спровоцировать определенные факторы, вероятность патологии увеличивается с возрастом. Наиболее часто она встречается после 45-50 лет. Это объясняется тем, что организм в этом возрасте ослаблен другими болезнями.
При спондилите инфекция может проникнуть к позвоночнику разными способами. Происходит разрушение позвонков вследствие травм, при этом инфекция попадает в межпозвоночные диски, трещины в костной ткани. Инфекция может проникнуть через сосуды, которые питают тела позвонков.
Более 50% случаев патологии начинается с поясничного отдела, первыми страдают позвонки поясницы, находящиеся рядом с выделительной системой. Из мочевыводящих путей инфекция проникает через предстательное венозное сплетение.
Патологии сердечно-сосудистой системы и мягких тканей тоже могут быть источником поражения. Бактерии могут проникнуть через кровь из воспаленного внутреннего уха, воспаленного зуба, из фурункулеза. Остеомиелит позвоночника возникает из-за распространения инфекции в результате пневмонии, простатита, сальмонеллеза, кори, скарлатины.
Не гематогенный остеомиелит может возникнуть после операции на позвоночнике из-за ослабленного иммунитета, повреждения костных и мягких тканей. Инфекция может попасть в позвоночник через имплантаты, биотехнологические протезы, вокруг которых кровообращение идет очень интенсивно, активное образование костных тканей.
Иногда инфекция может проявиться из-за нестерильного оборудования: шприцев, венозных катетеров. В фактор риска попадают люди с наркотической зависимостью, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Обобщая вышесказанное, можно сказать, что причины развития заболевания в следующем.
1. Привести к остеомиелиту позвоночника может инфекционное поражение локтевого, коленного и других суставов. Местоположение очага инфекции не играет роли, ведь инфекция передается посредством кровотока, или гематогенным путем.
2 Инфекционный очаг может служить источником заражения костной ткани позвоночника. Ангина, кариес, фурункулез, флегмона в области любого сустава, создают риск передачи инфекционного возбудителя.
3. Травмы. Риск развития остеомиелита повышается из-за огнестрельного ранения, глубоких переломов, операции на позвоночнике.
4. Инфекционные заболевания. Поражение тканей происходит из-за туберкулеза костей, сифилиса последней стадии. Характерны множественные поражения костей: тазобедренного, коленного суставов.
Симптомы заболевания
Возбудителями остеомиелита признаны бактерии разного типа:
- грамотрицательные бактерии: синегнойная и кишечная палочки, протей.
- грамположительные бактерии: в 50% случаев, это золотистый стрептококк.
- патогенные представители: возбудители проказы, туберкулеза, микобактериоза.
Бактерии попадают в костную ткань через артериальную или венозную кровь. Как только это произошло, иммунитет человека активирует противостояние этому, но костная ткань погибает. Микроорганизмы внутри позвонков создают гнойные накопления. Постепенно доходит до того, что гной разрушает внешний слой, двигаясь к замыкающим пластинам. Поражаются и близлежащие позвонки.
В зависимости от силы заражения и развития заболевания остеомиелит бывает:
- Острый, встречается в 50% случаев.
- Хронический (25 — 35%).
- Первичный хронический (около 15%).
По данным статистики заболевание чаще поражает мужчин старше 40 лет. Этому способствует ослабленный иммунитет, нарушение здоровья, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет.
Остеомиелит позвоночника принято считать агрессивным заболеванием, поскольку острая его форма встречается чаще, чем хроническая. Симптомы выражены сильно, они проявляются острой болью в области поражения. Пациент может жаловаться на слабость, повышенное потоотделение, лихорадку, жар. Боль распространяется на спину, сосуды напрягаются, что приводит к образованию тромбов, появляется отек мягких тканей позвоночника.
Симптомы хронической формы проявляются не так ярко. Боль носит тупой характер, температура держится длительное время на достаточно высоком уровне. Признаки напоминают воспаление легких или болезни почек. Некоторые считают, что у них сильный остеохондроз. Болевой синдром объясняется давлением внутри тел позвонков. Могут появиться абсцессы, если гнойник нарушится вне позвоночника.
Организм начинает наращивать костную ткань, замещая ею поврежденную. Трещины, смотрящие в сторону спинного мозга, начинают зарастать, твердых тканей становится все больше, они начинают давить на спинной мозг. Об этом могут сказать неврологические симптомы.
Советуем прочитать: Спинной мозг строение и функции
Спондилит поясничного отдела
Остеомиелит поясничного отдела позвоночника на сегодняшний день является одним из распространенных недугов. Инфекция попадает в костный отдел по венам поясничной зоны. У здоровых людей с крепким иммунитетом почти не встречается. В группу риска попадают люди, страдающие онкологией, СПИДом, наркотической зависимостью, инвалиды, лица, перенесшие операцию с трансплантацией органов.
Главные симптомы заболевания этой части позвоночника — высокая температура и сильные боли. При этом на начальной стадии воспалительного процесса неприятных ощущений не возникает, затем патология прогрессирует, болевой синдром становится сильнее, особенно, в ночное время.
Спондилит шейного отдела
Остеомиелит шейного отдела позвоночника встречается редко. Боли при этом заболевании локализуется в области шеи. В остальном причины и признаки недуга соответствуют симптомам, проявляемым при остеомиелите других отделов.
Диагностика заболевания
Основная задача диагностики при острой форме — выявить вид бактерий, которые стали причиной заражения. Для этого проводятся бактериологические исследования, которые помогают определить пути распространения инфекции.
Для определения хронической формы заболевания бактериологические исследования проводятся в комплексе с дифференциальной диагностикой. Самыми популярными и результативными методами диагностики являются:
Магнитно-резонансная томография сможет показать, в каком состоянии находятся мягкие ткани, есть ли скопление жидкости. Изображение абсцессов очень важно, чтобы назначить грамотное лечение.
Компьютерная томография дает снимки высокого качества в нескольких проекциях. Она показывает свищевые ходы и новообразованные ткани.
Ультразвуковое исследование способствует выявлению абсцессов во всех областях.
Сцинтиграфия дает полную картину спустя 24 часа после начала воспалительного процесса.
Все снимки могут дать информацию о характере изменений костной ткани. Но разрешение снимков недостаточное для того, чтобы четко определить границы пораженного участка. Поэтому проводят следующие обследования:
Иммуносцинтиграфию, она показывает точное расположение очагов воспаления.
Позитронно-эмиссионная томографию, в соединении с компьютерной томографией дает точное 3D-изображение очага поражения. Данное исследование эффективно на ранней стадии заболевания.
Методы лечения остеомиелита
Лечение остеомиелита требует комплексного подхода. Оно включает:
- медикаментозную терапию;
- физиотерапевтические процедуры;
- оперативное вмешательство.
Медикаментозное лечение
Консервативное лечение включает в себя:
- дезинтоксикацию;
- прием антибиотиков;
- прием нестероидных противовоспалительных средств.
При остром остеомиелите пациенту рекомендуется постельный режим. Лучшее, это нахождение на специальной кровати, которая обеспечивает правильное положение тела. Постельный режим показан в течение 90 дней. Такой длительный период необходим, чтобы привести в норму СОЭ, снять воспаление.
Чаще всего остеомиелит позвоночника развивается на фоне другого инфекционного заболевания, его лечение должно проводиться параллельно. Лечение антибиотиками обязательно в лечении этого сложного заболевания. Назначается пенициллин, он контролирует распространение патологии. Если начать лечение в первые дни, можно сразу остановить патологическое разрушение костной ткани. На второй неделе болезни эффективность лечения антибиотиками снижается. Необходимо контролировать результаты терапии с помощью клинических анализов.
У 30% пациентов может возникнуть деформация позвоночника, поэтому для профилактики деформации и стабилизации позвоночника показана внешняя иммобилизация. При лечении остеомиелита шейного отдела позвоночника проводят наружную иммобилизацию с применением специального воротника или вытяжения. Если болезнь затрагивает другие отделы позвоночника — эти меры не нужны.
При острой форме гематогенного остеомиелита применяют местное лечение, на область поражения наносят сорбенты, противовоспалительные мази, применяют протеолитические ферменты. Параллельно проводят интенсивную детоксикационную терапию. Делают внутривенные вливания физраствора, реополиглюкина и других средств. Терапия включает введение специфических сывороток для повышения иммунитета.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры необходимы:
- для устранения воспалительного процесса;
- для ускорения образования секвестров;
- для активизации восстановительных процессов;
- для стимулирования иммунитета;
- для снижения чувствительности организма к воздействию бактерий.
При наличии пути оттока свища и снижения воспалительного процесса в комплексе с системной антибиотикотерапией назначают:
1. УВЧ
2. СВЧ
3. СУФ-облучение
4. Инфракрасную терапию
Для улучшения процессов заживления эффективны:
- при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии электрофорез хлорида кальция;
- электрофорез с препаратами, направленными на улучшение обмена веществ, витаминами;
- ультразвуковая терапия;
- пелоидотерапия;
- аппликации парафина и озокерита;
- высокочастотная магнитотерапия.
Для расширения сосудов в очаге поражения применяется электрофорез вазодилататоров.
Улучшить обменные процессы, протекающие в соединительной ткани, смогут:
- пелоидотерапия, она проводится в фазе ремиссии в виде аппликаций;
- радоновые и сероводородные ванны;
- электростимуляция, электроды накладывают на выходе нервов;
- ультразвуковая терапия, она стимулирует синтез коллагена;
При отсутствии гнойного содержимого в фазе ремиссии применяется низкочастотная магнитотерапия, призванная снизить активность свертывающей системы крови.
Для активизации иммунной системы назначается:
- СУФ-облучение;
- лазерное облучение крови;
- высокочастотная магнитотерапия;
- электрофорез иммуномодулирующих препаратов;
- гелиотерапия.
Рекомендуется пить хлоридно-натриевые гидрокарбонатные минеральные воды, чтобы быстрее избавить организм от бактериальных токсинов.
Оксигенобаротерапия, озоновые ванны улучшают снабжение пораженных тканей кислородом.
Противопоказания к физиотерапии
- септикопиемия;
- абсцессы при отсутствии пути оттока гноя;
- высокая температура тела;
- выраженная интоксикация.
Хирургическое вмешательство
Операция назначается для вскрытия паравертебральных или эпидуральных спинальных абсцессов. При хирургическом вмешательстве антимикробная терапия служит важным дополнением. Задача хирурга — удалить все некротизированные участки тканей и кости, ликвидировав мертвые пространства. Они образуются вокруг очага поражения, закрыть их можно следующими способами:
- пересадить кожу на гранулирующую поверхность кости;
- заполнить полость трансплантатами петлистой кости;
- обнажить рану, обеспечив медленный процесс грануляции.
Секвестрэктомия включает четыре момента:
1. Из остеомиелитического очага удаляется очаг некротических тканей, гноя, секвестров.
2. Склерозированная стенка секвестральной капсулы удаляется до появления кровоснабжаемых участков кости.
3. Вскрывается костномозговой канал, раскрывается его просвет.
4. Остаточная полость обрабатывается, проводится пластика лоскутом мышцы.
Добиться хороших результатов при операции можно только в том случае, если острые явления в тканях и кости уже стихли.
После операции требуется пройти реабилитацию, период может быть достаточно длительный.
Санаторно-курортное лечение
В стадии выздоровления при остром остеомиелите или при хронической форме в стадии ремиссии полезно пребывание в санаториях с бальнео- и климатолечебным эффектом. В нашей стране такие санатории есть в Сочи, Пятигорске. При хроническом остеомиелите с крупными секвесторами санаторно-курортное лечение противопоказано.
Прогноз при остеомиелите
Выздоровление напрямую зависит от особенностей иммунитета, возраста и запущенности процесса. Восстановление функции пораженной конечности и выздоровление зависит от проведенного лечения. Хорошим считается результат, если после оперативного вмешательства в течение трех лет не было рецидива заболевания. По данным медицинской статистики в 70% случаев эффект положительный.
Длительность нетрудоспособности составляет 12 месяцев, зависит от быстроты закрытия дефектов и распространенности воспаления. Если нарушены функции опорно-двигательного аппарата, проводится экспертиза для присвоения группы инвалидности.
Самолечение в случае остеомиелита недопустимо. Достигнуть излечения без качественной санации инфицированного очага воспаления невозможно.
Возможные осложнения
Самое опасное осложнение — заражение крови, или сепсис. Инфекция распространяется по всему организму, откладываясь в различных тканях и органах. Также могут быть следующие осложнения:
- анкилоз, влекущий неподвижность сустава;
- флегмона, мягкие ткани пропитываются гноем;
- абсцесс, скопление гноя;
- возникающие самопроизвольно переломы;
- гнойный артрит;
- контрактура, неподвижность конечностей из-за рубцовых сращений в мышцах.
Источник