Проекция гортани на позвоночник

Гортань — верхняя часть голосовой трубки, служит для проведения воздуха и является органом звукообразования. Она расположена в передней части шеи, вверху подвешена к подъязычной кости, располагается на уровне IV — VI шейных позвонков, а на уровне верхнего края VII шейного позвонка переходит в дыхательное горло — трахею. Спереди гортань покрыта мышцами шеи, лежащими ниже подъязычной кости, к боковым поверхностям гортани снаружи прилегают верхние полюсы щитовидной железы, расположены крупные сосуды шеи, а сзади — глотка (верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки).

Кровоснабжение гортани происходит через верхние и нижние гортанные артерии (из соответствующих щитовидных). Вены образуются из венозных сплетений слизистой оболочки и отводят кровь в одноименные с артериями вены, впадающие в щитовидные.

Лимфатические сосуды несут лимфу к глубоким шейным узлам.

Блуждающие нервы посылают к гортани верхние и возвратные гортанные нервы. Симпатические волокна идут от шейных узлов симпатического ствола.

А. Черпаловидные и рожковидные хрящи (cartilagines arytenoideae et corniculatae). 1 — верхушка черпаловидного хряща (apex cartilaginis arytenoideae); 2 — бугорок (colliculus); 3 — ямка треугольная (fovea triangularis); 4 — отросток голосовой (processus vocalis); 5 — продолговатая ямка (fovea oblongata); 6 — отросток мышечный (processus muscularis); 7 — рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae).Б. Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea). 1 — черпаловидные суставные поверхности (facies articularis arytenoidea); 2 — пластинка (lamina); 3 — щитовидные суставные поверхности (facies articularis thyroidea); 4 — дуга (arcus) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

Гортань состоит из подвижно соединенных между собой хрящей. Основу гортани составляет перстневидный хрящ, который нижним краем соединяется посредством связки с первым хрящевым кольцом трахеи. На переднем ободке перстневидного хряща расположен самый большой — щитовидный — хрящ в виде двух широких пластинок, под углом расходящихся кзади (этот угол выступает на передней поверхности гортани и легко прощупывается), — это кадык, или адамово яблоко. На заднем ободке перстневидного хряща находятся два черпаловидных хряща. Сверху и спереди гортань прикрывается надгортанником, приращенным передним концом к щитовидному хрящу (сверху). Надгортанник прикрывает вход в гортань в момент глотания пищи. Хрящи гортани соединены между собой (перстневидный с щитовидным, перстневидный с черпаловидными) суставами, а промежутки между хрящами затянуты соединительнотканными перепонками. Кроме связок, гортань оплетена тонкими мышцами, из которых наиболее важны боковые и задние перстневидно-черпаловидные и голосовые мышцы. Гортань мужчины несколько больше женской.

Большая часть гортани выстлана слизистой оболочкой из мерцательного (ресничного) эпителия. При входе в гортань слизистая оболочка образует на её боковой стенке две пары складок, идущих спереди назад, между которыми образуются углубления — кармашки (морганиевы желудочки).

Связки и суставы гортани. 1 — большой рог подъязычной кости (cornu majus ossis hyoidei); 2 — зерновидный хрящ (cartilago triticea); 3 — верхний рог (cornu superius); 4 — правая пластинка (lamina dextra); 5 — черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea); 6 — связка перстнечерпаловидная задняя (lig. cricoarytenoideum posterius); 7 — связка рожкоперстневидная задняя (lig. ceratocricoideum posterius); 8 — связка рожкоперстневидная латеральная (lig. ceratocricoideum laterale); 9 — голосовая связка (lig. vocale); 10 — хрящ рожковидный (cartilagocorniculata); 11 — связка щитовидно — подъязычная (lig. thyrohyoideum); 12 — мембрана щитоподъязычная (membrana thyrohyoidea); 13 — надгортанник (epiglottis) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

Голосовые связки и задняя поверхность надгортанника покрыты многослойным плоским эпителием и слизистых желёз не имеют. Увлажнение же голосовых связок происходит благодаря стеканию слизи из вышележащих кармашков. Верхняя пара складок называется ложными, а нижняя — истинными голосовыми связками. Пара истинных голосовых связок натянута между внутренней стенкой щитовидного хряща и отростками черпаловидных хрящей, располагающихся в стенке гортани против угла щитовидного хряща. Они состоят из эластических волокон и мышечной ткани, составляющей голосовую мышцу. Эта пара связок превращает отверстие гортани в узкую голосовую щель. Толщина, длина и натяжение голосовых связок при помощи мышц могут изменяться. Мышцы, идущие от черпаловидных хрящей к щитовидному, натягивают голосовые связки, а перстневидно-черпаловидные мышцы производят сужение и расширение голосовой щели. Все сложные движения гортани, связанные с речью и голосом, обеспечиваются деятельностью 16 разных мышц. При обыкновенном спокойном дыхании голосовая щель умеренно расширена, связки почти неподвижны и при вдыхании и выдыхании не напряжены, поэтому воздух проходит из лёгких мимо них совершенно беззвучно.

Мышцы гортани сзади. 1 — черпало-надгортанная (m. aryepiglotticus); 2 — косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus); 3 — поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus); 4 — перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus); 5 — задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

Мышцы гортани (по P. Д. Синельникову). 1 — перстнещитовидная мышца, прямая часть (m. cricothyroideus, pars recta); 2 — перстнещитовидная мышца, косая часть (m. сricothyroideus, pars obliqua); 3 — мембрана щитоподъязычная (membrana thyrohyoidea); 4 — подъязычная кость (os hyoideum); 5 — надгортанник (epiglottis) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

Мышцы гортани. Правая пластинка щитовидного хряща удалена. 1 — мембрана четырёхугольная (membrana quadrangularis); 2 — щитонадгортанный (m. thyroepiglotticus); 3 — щиточерпаловидный (m. thyroarytenoideus); 4 — мышца перстнечерпаловидная латеральная (m. cricoarytenoideus lateralis); 5 — мышца перстнечерпаловидная задняя (m. cricoarytenoideus posterior); 6 — отросток мышечный (processus muscularis); 7 — черпалонадгортанная (m. aryepiglotticus) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

При произношении звука голосовые связки сближаются до соприкосновения. Током сжатого воздуха из лёгких, надавливающим на них снизу, они на миг раздвигаются, после чего благодаря своей эластичности опять закрываются (сближаются), пока напор воздуха не откроет их снова. Возникающие таким образом колебания голосовых связок и дают звучание голоса.

Таким образом, звучащими частями являются напрягающиеся эластические голосовые связки, колеблющиеся при прохождении через голосовую щель сжатого в груди воздуха; соответственно степени напряжения связок возникает той или иной высоты звук.

Установлено, что изменения воздушного давления выражаются следующими числами: при разговоре шёпотом давление воздуха в трахее около 36 мм ртутного столба; при обыкновенном разговоре — около 100 мм; при громком разговоре и пении — около 200 мм и выше. Оттенки голоса зависят как от длины и толщины голосовых связок, так и от строения полости рта и полости носа, которые играют роль резонаторов.

На качество голоса (высоту и тембр) имеет большое влияние величина гортани, толщина, длина и напряжение голосовых связок, степень сухости или чрезмерного увлажнения связок и дыхательных путей, степень индивидуальной эластичности их и т. п. Голос становится хриплым, незвучным, когда голосовые связки потеряли нормальную степень упругости, когда они недостаточно увлажнены, сухи или когда гортанные мышцы ослабли настолько, что не в состоянии сообщить им достаточное напряжение.

Звуки человеческого голоса, кроме основного тона, ещё содержат весьма большое число добавочных тонов (обертонов), высота и сила их зависят от формы и объёма, которые принимает полость рта при произношении звука. От них зависят индивидуальные особенности голоса, его тембр.[1959 Станков А Г — Анатомия человека]

Возрастные особенности гортани. У новорожденных гортань короткая и широкая. Расположена она на 3 позвонка выше, чем у взрослых, и достигает окончательного положения к 13 годам. Рожковидные хрящи отсутствуют. Вход в гортань широкий. Щито-подъязычные связки отсутствуют. В последующие годы гортань увеличивается в размерах. К 7 годам появляются все анатомические образования гортани. У мальчиков в 12 — 15 лет происходит особенно значительный рост гортани. Полость её увеличивается, голосовые связки удлиняются, в связи с чем изменяется голос (мутация голоса). У девочек рост гортани происходит более постепенно.[1973 — Анатомия человека]

Эластический конус и четырёхугольная мембрана. 1 — мембрана четырёхугольная (membrana quadrangularis); 2 — связка преддверия (lig. vestibulare); 3 — голосовая связка (lig vocale); 4 — эластический конус (conus elasticus); 5 — хрящ перстневидный (cartilago cricoidea) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

Гортань на фронтальном разрезе (по Р. Д. Синельникову) 1 — преддверие гортани (vestibulum laryngis); 2 — надгортанный бугорок (tuberculum epiglotticum); 3 — складка преддверия (plica vestibularis); 4 — голосовая складка (plica vocalis); 5 — щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus); 6 — хрящ перстневидный (cartilago cricoidea); 7 — полость подголосовая (cavum infraglotticum); 8 — железа щитовидная (gl. Thyroidea); 9 — голосовая щель (rimaglottidis); 10 — желудочек гортани (ventriculuslaryngis); 11 — щель преддверия (rimavestibuli) [1978 Краев А В — Анатомия человека Том 1]

— неправильной формы, уплощенный в переднезаднем направлении орган, общий для дыхательных путей и пищевого канала. Верхняя ее стенка куполообразной формы, прикрепляющаяся к основанию черепа, называется сводом глотки, fornix pharynx. Спереди в глотку открываются носовая и ротовая полости, книзу она сообщается с гортанью и переходит на уровне VI шейного позвонка в пищевод.

Боковые поверхности всех отделов в глотки граничат с мышцами и со судисто-нервными пучками, задняя поверхность прилежит к превертебральным тканям шейного отдела позвоночного столба, а передняя, как указывалось выше, сообщается с полостью носа, рта и гортани.

Длина глотки 12—15 см, ширина — 1,5—3,5 см.

В глотке различают три части: верхнюю — носовую, pars nasalis, среднюю — ротовую, pars oralis, и нижнюю — гортанную,pars laryngea (рис. 253, 1, 2, 3).

Рис. 253. Схематическая зарисовка глотки. 7 — носовая часть; 2 — ротовая часть; 3 — гортанная часть; 4 — мягкое небо; 5 — корень языка; 6 — надгортанник; 7 — ямки надгортанника.

Верхняя

, носовая, часть глотки наиболее широкая, простирается от свода глотки до уровня твердого нёба и спереди сообщается с полостью носа. На боковых поверхностях носовой части глотки открываются глоточные отверстия слуховых труб.

Средняя

, ротовая, часть глотки начинается от уровня твердого нёба и заканчивается соответственно верхнему краю вертикально расположенного надгортанника, epiglottis. Кпереди и по бокам о т надгортанника залегают две симметричных ямки надгортанника, valleculae epiglotticae, разделенные срединний язычно надгортанний складкий.

Нижняя

, гортанная, часть глотки расположена позади гортани и про стирается от уровня верхнего края надгортанника до входа в пищевод. В переднем отделе гортанной части глотки расположен вход в гортань.
Книзу позади перстневидного хряща грушевидные карманы соединяются по срединной линии.

Стенка глотки состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной оболочек.

Слизистая оболочка

глотки образует складки, более выраженные в нижнем отделе.

Подслизистая основа

состоит из значительного количества фиброзной ткани, из-за чего по лучила название фиброзной оболочки, содержит скопления лимфоидной ткани и слизистые железы.

Мышечный слой,

наиболее выраженный по заднебоковым поверхностям, представлен сжимающими и поднимающими глотку мышцами.

Соединительнотканная

или адвентициальная оболочка окутывает мышцы глотки и отделяет их от других мышечных групп шеи. По задней поверхности глотки между ее адвентициальной оболочкой и предпозвоночной фасцией размещена узкая щель, выполненная рыхлой клетчаткой — заглоточное пространство , spatium ,которое внизу переходит в около пищеводную клетчатку.
Это обеспечивает задней стенке глотки особую подвижность вдоль позвоночного столба.

Кровоснабжение глотки. Артерии глотки являются ветвями верхнечелюстной,

arteria maxillaris

, восходящей глоточной артерии,

arteria pharyngea ascendens

, отходящей от наружной сонной артерии и щитовидных артерий.
Вены глотки,

venae pharyngea

, образуют сплетение,

plexus pharyngeus

, из которого кровь поступает во внутреннюю яремную вену,

vena jugularis interna

.

Лимфатическая система образует густую сеть сосудов, направляющихся к соответствующим узлам заглоточного пространства,

nodi lymphatici retropharyngei

, и верхним шейным глубоким лимфатическим узлам,

nodi lymphatici cervicales profundi.

Иннервация глотки осуществляется блуждающим нервом, его ветвью,возвратным гортанным нервом, ветвями языком глоточного и добавочного нервов.

Рентгенологическое исследование глотки возможно в условиях естественной контрастности и искусственного контрастирования. В условиях естественной контрастности исследования проводят в боковой и косых проекциях.

Томографию глотки осуществляют в прямой и боковой проекциях:для носовой части глотки — в боковой проекции через срединную сагиттальную плоскость и отступя от нее на 0,5—1 см вправо и влево, для ротовой и гортанной частей глотки — в прямой передней проекции на 2—5 см кзади от гортанного возвышения.

Для контрастирования глотки применяют водную бариевую взвесь в соотношении 1 : 1 и более густую — в соотношении 1:2, смесь бариевой взвеси с йодолиполом 10 : 1, йодолипол с сульфаниламидами 5:1, трийодированные водные контрастные растворы.

Исследование с контрастированием глотки проводят в прямой, косых и боковых проекциях. В косых проекциях при повороте головы создаются условия для более длительной задержки контрастной взвеси в ямках надгортанника и грушевидных карманах. В связи с быстрым продвижением контрастной взвеси наиболее полноценным является сочетание просвечивания с рентгенокинематографией.
играть в автоматы

Рентгенокинематография позволяет проследить и зафиксировать быстро протекающие процессы заполнения и опорожнения глотки, а также изучить рельеф ее слизистой оболочки.

Для изучения различных фаз заполнения глотки, эластичности стенок и рельефа слизистой оболочки применяют специальную методику — релаксационную фарингографию, при помощи которой создают искусственную гипотонию внутривенным введением атропина и хлористого кальция в сочетании с анестезией глотки дикаином, лидокаином.

Рентгеноанатомический анализ

При рентгенологическом исследовании глотки в условиях естественной контрастности из-за проекционного суммирования прямую проекцию не используют.

В боковой проекции глотка воронкообразной формы с четкими ровными контурами (рис. 254). На передней поверхности ее определяются вдавления, анатомическим субстратом которых являются корень языка (5),надгортанник (6) и перстневидный хрящ (9). Ямки надгортанника (7) и грушевидные карманы (8) образуют выпячивания по переднему контуру. Задний контур глотки ровный или дугообразно выпуклый кпереди (вогнутый), повторяет очертания передней поверхности позвоночного столба и находится на расстоянии 4—7 мм от передней поверхности позвоночного столба. Из всех частей глотки наиболее доступны рентгенологическому изучению нижний отдел ротовой и гортанная часть глотки.

При искусственном контрастировании водная бариевая взвесь вначале заполняет надгортанниковые ямки,из которых контрастное вещество поступает в грушевидные карманы и затем контрастная взвесь выполняет всю полость глотки. При рентгенологическом исследовании изучают форму, размеры, контуры, складки слизистой оболочки и эластичность стенок глотки, а также последовательность и сроки заполнения и опорожнения глотки, ям к надгортанника и грушевидных карманов.

Прямая передняя проекция. В момент компактного заполнения контрастной взвесью глотка имеет веретено образную форму, наибольший поперечный размер ее равен 3—4 см и соответствует уровню расположения грушевидных карманов. Нижняя, гортанная часть глотки расположена на уровне IV—VI шейных позвонков и, постепенно суживаясь до 1,5 см, переходит в пищевод.

Контуры глотки четкие, выпуклые. На уровне ямочек надгортанника определяются вдавления, обусловленные большими рогами подъязычной кости.

В центре расширенной части глотки в ряде случаев прослеживается сервидное просветление, обращенное выпуклостью кверху, обусловленное надгортанником.

После частичного опорожнения глотки отчетливо контурируются ямки надгортанника, срединная язычно -надгортанная складка и грушевидные карманы. Ямки надгортанника — это два полукруглых углубления, симметрично расположенных по обе его стороны (рис. 254, 7).

Грушевидные карманы — симметричные выпячивания, расположенные вдоль боковых стен к глотки от корня языка до входа в пищевод, а их передние, более углубленные отделы, могут располагаться и на 0,5 см ниже входа в пищевод.

Остатки контрастной взвеси и воздух в глотке создают условия для изучения рельефа слизистой оболочки, в области ямок надгортанника и грушевидных карманов. Складки слизистой оболочки ямок надгортанника имеют дугобразное и косое направление, а грушевидных карман в — продольное и косое с коонвергенцией ко входу в пищевод (рис. 255).

Боковая проекция. В фазе компактного заполнения задний контур глотки во гнут или слегка волнист, соответственно передней поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков. При выраженных дегенеративных поражениях позвоночных дисков по задней стенке глотки иногда видны четко очерченные вдавления,соответствующие измененным дискам, которые не следует трактовать как патологический процесс в глотке.

На границе глотки с пищеводом, на уровне VI шейного позвонка расположено выраженное в различной степени вдавление, обусловленное нижним сжимателем глотки. На переднем контуре глотки размещены раннее писанные вдавления, сответственно корню языка, надгортаннику, перстневидному хрящу, и выпячивания, обусловленные ямками надгортанника и грушевидными карманами.
Косые проекции с поворотом головы позволяют изучать те же анатомические образования, которые выявляются и в боковой проекции. По ворот головы способствует компактному заполнению грушевидного кармана,а иногда и ямки надгортанника противоположной стороны (рис. 256). После частичного опорожнения в боковой и косых проекциях определяются контуры тех же анатомических образований, кроме того, выявляются продольные и косые складки слизистой оболочки, ямок надгортанника и грушевидных карманов.

Рис. 256. Рентгенограмма и схема глотки в левой косой передней проекции после частичного опорожнения.Определяются остатки бариевой взвеси в грушевидных карманах, больше в левом, видны складки слизистой оболочки.

Оценка функции
Рентгенологически могут быть изучены тонус и двигательная функция глотки, обеспечивающие перемещение пищи из полости рта в пищевод. Тонус и двигательная функция обусловлены состоянием мышц сжимателей глотки. Стенки глотки, особенно нижнего ее отдела, достаточно подвижны. При заполнении бариевой взвесью полость глотки расширяется, а затем быстро сокращается, в результате чего основная часть бариевой взвеси при вертикальном положении больного переходит в пищевод.

В горизонтальном положении глотка опорожняется несколько медленнее, чем в вертикальном. После первого сокращения следует одно или несколько более слабых, которые способствуют полному освобождению глотки от остатков бариевой взвеси. Полное сокращение стенок глотки происходит в нижнем отделе гортанной части, на остальном протяжении этому препятствует подъязычная кость, перстневидный и щитовидный хрящи.

При повышенном тонусе глотки опорожнение ее может произойти в результате первого сокращения.

При пониженном тонусе глотки и глоточной недостаточности в ямках надгортанника и грушевидных карманах длительно задерживается бариевая взвесь. Об эластичности стенок глотки можно судить при ее исследовании с различной степенью заполнения, а также при применении пробы Вальсальвы.

Возрастные изменения. В пожилом возрасте снижается тонус глотки и уменьшается эластичность ее стенок, в результате чего глотка опорожняется медленнее.