Сглажен лордоз поясничного отдела позвоночника

Человеческий позвоночник не прямой, как у многих животных, а имеет естественный физиологический изгиб, который напоминает латинскую литеру «S». Формируется он на ранних этапах жизни, когда человек учится сидеть, держать голову, ходить. Они носят название кифоз (шейный отдел) и лордоз (поясница). Именно благодаря им, тело способно выполнять различные упражнения, прямо ходить, прыгать, поднимать тяжести без вреда для организма. Нагрузка распределяется равномерно между конечностями, что позволяет избежать деформации или развития патологий. Но одним из патологических состояний называют, когда физиологический лордоз сглажен.

Определение

В нижней части хребта находится изгиб, направленный внутрь, который носит название лордоз. Любые его отклонения от нормы, чрезмерное углубление или напротив недостаточное, является серьезной патологией. Если поясничный лордоз сглажен, то речь идет о гиполордозе. Он хорошо заметен невооруженным взглядом, так как заставляет человека сильно подаваться вперед, как бы находясь в небольшом поклоне. Состояние чаще всего развивается на фоне болезни Бехтерева, при остеохондрозе или межпозвоночной грыже.

Выделяют две разновидности заболевания:

• Первичный. Этиология у него нетравматичная. Появилось дегенеративное изменение в результате воспалительных или онкологических процессов в позвоночнике или окружающих его мышцах.
• Вторичный. Развивается в результате получения травмы, вывиха или других повреждений таза или хребта в любой области.

Что это значит «сглаженный лордоз»? Это полное или частичное отсутствие природного изгиба позвоночника в районе поясницы. В норме он появляется в полгода, когда ребенок учится сидеть и сохраняет свое положение в течение жизни. Угол искривления должен быть в пределах 150-170 градусов. Любые негативные факторы могут повлиять на него и привести к чрезмерному изгибу и сглаживанию, когда хребет неестественно выпрямляется.

Причины

Если поясничный лордоз выпрямлен, крайне важно найти предпосылки, которые способствовали появлению этой проблемы. Способствующими факторами обычно выделяют:

• Аномалии межпозвоночных дисков.
• Травмы спины, переломы в поясничном отделе.
• Хирургические вмешательства и их осложнения.
• Постоянное нахождение в неправильном положении, длительное пребывание в неудобной позе, погрешности осанки.
• Постепенное развитие новообразований в хребте.
• Врожденные патологии в виде выпрямления хребта или рахит.
• Остеопороз или остеохондроз.
• Возрастные изменения у пожилых людей.
• Воспалительные процессы в мышечной ткани.

Еще одним фактором риска считается беременность, особенно многоплодная, так как организм испытывает колоссальные нагрузки. Регистрируют патологический процесс также у людей, склонных к ожирению, или чей позвоночник постоянно подвергается сильным испытаниям из-за профессиональной деятельности или занятий спортом.

Профессиональные травмы являются одной из причин появления вследствие сглаженного лордоза

Основная симптоматика болезни

Выпрямление естественного изгиба в пояснице не проходит незамеченно. Уже на ранних стадиях пациент замечает изменения осанки, сложности с полным выравниванием спины и другие негативные признаки. Основными из них называют:

• Острая боль в нижней части спины.
• Появление онемения по утрам в поврежденной зоне.
• При пальпации чувствуется уплотнение в пояснице.
• Наклон тела вперед, который сложно исправить, стоя прямо.
• Постоянное чувство усталости или снижение работоспособности.

Пояснично-крестцовый отдел подается вперед, при этом походка сильно меняется в худшую сторону. Живот немного выпячивается, грудная клетка становится впалой, голова наклонена вперед. Некоторые пациенты жалуются на сильную боль в ногах. Дегенеративные процессы, которые протекают в позвоночнике, становятся причиной серьезных заболеваний, что в будущем сказывается на работе всего организма.

Диагностика

Сглаженный лордоз позволяет своевременно обнаружить самодиагностика, которая легко проводится в домашних условиях. Для этого необходимо выполнить следующие действия:

• Встать у стены или ровной вертикальной поверхности.
• Прижаться затылком, лопатками и ягодицами.
• Провести между стеной и спиной руку.
• Оценить результат.

Если проходит свободно ладонь, со спиной все в порядке. Когда провести ее затруднительно или расстояния нет вовсе, то следует обратиться к врачу для комплексного обследования. Насторожить также должен свободно двигающийся кулак, это также говорит о проблемах с позвоночником.

При подозрении на формирование сглаженного лордоза специалист назначает прохождение рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Снимки позволят с высокой точностью уточнить, насколько сглажен угол лордоза, и назначить адекватное лечение.

Тактика борьбы

Такое дегенеративное изменение, как сглаживание позвоночника, вылечить таблетками нельзя. В первую очередь необходимо отыскать причину таких процессов в организме. Если это лишний вес, назначается сбалансированная диета, если беременность – ношение корректирующего бандажа. В целом к устранению симптомов и замедлению процессов искривления подходят комплексно.

Хондропротекторы являются основой лечения любых проблем с опорно-двигательным аппаратом

Медикаментозная терапия

Она направлена на купирование болевого синдрома и снятие воспалительного процесса. Врач подбирает подходящие препараты индивидуально, с учетом возраста пациента, его общего состояния здоровья, наличия сопутствующих хронических заболеваний и прочего.

Обычно назначаются следующие медикаменты:

• Нестероидные противовоспалительные препараты («Диклофенак», «Ибупрофен»). Они купируют болевой синдром, снимают отечность в пояснице, назначаются по мере необходимости.
• Обезболивающие («Анальгин», «Кетонол»). Если боль сильная и не проходит после приема таблеток, то назначается лидокаиновая блокада. Она позволяет надолго купировать неприятный синдром и надолго избавить от неприятных ощущений.
• Хондропротекторы («Донна», «Терафлекс»). С их помощью ускоряется процесс регенерации хрящевой ткани. Без них не обойтись, если проблемой послужила межпозвоночная грыжа
• Витаминные комплексы. Особенно важно, чтобы в составе присутствовала группа В, кальций, магний и другие микроэлементы.

Одних препаратов будет недостаточно для эффективной борьбы, поэтому вместе с ними врач назначает упражнения, посещение мануального терапевта и физиопроцедуры. Только такой подход позволяет получить хороший результат и замедлить негативные процессы в позвоночнике, исключить возможные осложнения.

Физиотерапевтические мероприятия

Физиотерапевтические процедуры купируют нарушение статики в поясничном отделе при развитии заболевания, поэтому их назначают в комплексе с упражнениями. Большую пользу приносят следующие методики:

• Массаж. Проводится только в период ремиссии медицинским персоналом с достаточным уровнем квалификации. Способствует нормализации кровообращения, улучшения обменных процессов в поврежденной области.
• Иглорефлексотерапия. Восточные методики давно славятся своей эффективностью. Воздействие на точки акупунктуры способствует активизации процессов восстановления естественных процессов, нормализующих состояние и возвращающих здоровье мягких и костных тканей.
• Магнитотерапия. Назначается далеко не всем, так как имеет ряд противопоказаний. Но, как и остальные, направлена на улучшение состояния больного, возвращение здоровья.

Все методики требуют проведения сеанса только квалифицированным персоналом, иначе есть риск усугубить проблему. Кроме них больному также рекомендуется заняться плаванием или йогой, чтобы укрепить мышечный каркас спины. Назначают занятия ЛФК врачи обычно при отсутствии компрессии корешков головного мозга.

Упражнения при сглаженном лордозе

Сглаженный изгиб на пояснице хорошо лечится упражнениями ЛФК. Сам комплекс разрабатывается специалистом. Именно он устанавливает количество подходов, продолжительность занятия и его интенсивность. Вот несколько примеров, как проходит тренировка пациентов с такой патологией.

1. Начинается процесс всегда с подготовки, разминки всех групп мышц для качественной подготовки их к предстоящей нагрузке.
2. Взять гимнастическую палку и поднять руки высоко над головой. Плавно наклоняться во все стороны, контролируя дыхание и собственные ощущения. Никакой боли или дискомфорта быть не должно.
3. Лечь на спину, согнуть ноги в коленях и постараться подтянуть их к груди, насколько позволяет растяжка. Вернуться в исходное положение.
4. Не меняя положения, подтянуть колени к груди, после чего сместить их немного вбок. Повторить подход для другой стороны.
5. Встать на колени и сделать упор на ладони. Прогнуть позвоночник вверх, удерживая такое положение в течение 7 секунд. После чего вернуться в исходное положение.

Завершает занятие легкая растяжка, чтобы разогретые мышцы не травмировались. Если в процессе ощущается сильная боль, дискомфорт, головокружение, тренировка прекращается. Такое обычно случается, если нарушена техника выполнения, тем самым провоцируется обострение.

Лечебная гимнастика проводится только под присмотром медицинского персонала

Чем грозит заболевание?

Выпрямленная поясница не только меняет походку, но и вызывает острый сбой в нормальном кровоснабжении. Это в свою очередь приводит к повышенной утомляемости, проблемам со сном, появлению сильных головных болей, слабости и стресса. Возможными последствиями деформации могут быть:

• Дегенеративные процессы в позвоночнике.
• Затрудненность движений, выполнения простых физических действий.
• Снижение чувствительности нижних конечностей.
• Нестабильность межпозвоночных дисков.
• Развитие артроза в коленях.
• Частые запоры, болезни кишечника.
• Воспалительные процессы в позвонках.
• Неврологические нарушения.
• Хромота.

Поэтому крайне важна своевременная диагностика для определения схемы борьбы с проблемой, а также контроль динамики лечения врачом. Это позволит минимизировать риски и вернуть человеку свободу движения.

Профилактические рекомендации

Лечение дома при помощи народных способов и без консультации врача недопустимы. Это в большинстве случаев становится причиной серьезных осложнений. Поэтому при появлении первых симптомов необходимо обращаться за помощью к специалистам. Чтобы избежать этого неприятного недуга, необходимо придерживаться следующих правил:

• Стараться всегда держать спину прямо, следить за осанкой в процессе работы за компьютером.
• Вести активный образ жизни, подобрать подходящие для себя виды спорта.
• Постоянно делать зарядку и упражнения на пресс, укрепления мышц спины.
• Вовремя лечить любые инфекции или воспалительные процессы в организме.
• При необходимости длительного пребывания в неудобной позе в связи с профессиональной деятельностью делать периодические перерывы.
• Планировать свой день, уделяя время на полноценный отдых.

Профилактические мероприятия должны начинаться с рождения человека и соблюдаться в течение всей жизни, только в этом случае меры будут достаточно эффективными. Особое внимание уделяется не только упражнениям, но и сбалансированному питанию, контролю массы тела.

Сглаженность естественного изгиба в районе поясницы является патологическим состоянием, которое нельзя игнорировать. При появлении первых симптомов, а именно боли, постоянного напряжения и визуального изменения осанки, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Он назначит комплексное лечение, которое позволит купировать неприятную симптоматику и вернуть нормальную подвижность спины.

Говорить «у меня лордоз поясничного отдела» нельзя: говорящий расписывается в собственной безграмотности. Ведь «лордоз» – это изгиб позвоночного столба, обращенный выпуклостью вперед, и в норме именно в поясничном отделе существует именно такая дуга. Но диагнозы, связанные с лордозом поясничного отдела, все-таки существуют: когда изгиб или слишком большой, или, наоборот, стал сглаженным. В этих случаях позвоночник нуждается в срочном лечении.

О позвоночнике

Позвоночный столб – это не прямая хорда, как у низших позвоночных. Способность человека сидеть и ходить на двух ногах привели к тому, что здесь образовалось 4 изгиба:

• 2 изгиба – шейный и поясничный – направлены выпуклостью вперед, то есть это лордозы;
• 2 изгиба – грудной и крестцовый – изгибаются назад. Они называется кифозами.

Такое изогнутое положение позволяет позвоночному столбу лучше выдерживать нагрузки, которыми, в том числе, является и прямохождение: при нагрузке позвоночник сжимается наподобие пружины, в результате давление уменьшается.

Ребенок рождается с прямым позвоночным столбом, и только когда он начинает учиться сидеть, появляется вначале изгиб в поясничном отделе, а затем, для равновесия, и все остальные «вогнутости». Вот этот изгиб поясничного отдела, пока он находится в пределах 150-170° (по рентгенограмме, КТ или МРТ в боковой проекции) – это физиологический поясничный лордоз. Как только этот угол уменьшается или увеличивается, лордоз получает название патологического.

Патологический лордоз приводит к тому, что вертикальная нагрузка сначала на поясничный отдел, а затем и на весь позвоночник возрастает. Сдавленные позвонки изменяют свою форму (деформируются), могут легко сместиться друг относительно друга даже при выполнении привычной работы. Изменение сразу в нескольких позвонках приводит к ущемлению нервов, выходящих из спинного мозга, а это вызывает болевой синдром и нарушение функции внутренних органов.

Крестец – это 5 сросшихся крупных позвонков, обращенных выпуклостью вперед. От этой структуры может отделиться только первый, верхний позвонок, но все они не могут выгнуться в другую сторону. Поэтому термина «пояснично-крестцовый лордоз» не существует.

Виды лордоза поясничного отдела

То, что поясничный лордоз бывает физиологическим (нормальным) и патологическим (образованным в результате болезни), мы уже рассмотрели. Далее приведем классификации, относящиеся только к патологическому его типу.

В зависимости от рода причин, лордоз поясничного отдела позвоночника может быть:

1. Первичным. В нем выделяют два подвида. Первый – вертеброгенный, когда изгиб вызван заболеваниями или аномалиями развития самих позвонков, смещением их друг относительно друга. Второй – паралитический, развивающийся в результате слабости  мышц, удерживающих позвоночник. Причинами мышечной слабости могут послужить воспалительные, обменные или онкологические процессы.
2. Вторичным. В этом случае изгиб в поясничном отделе позвоночника может увеличиваться или уменьшаться вследствие заболеваний одного или обоих тазобедренных суставов, связанных с костями таза, который соединяется с крестцовым отделом.

В зависимости от угла, под которым теперь изгибается позвоночник в поясничном отделе, патологический лордоз может называться:

1. гиполордозом, когда угол, образованный телами позвонков, в месте изгиба составляет 171° и больше. Про это состояние говорят, что поясничный лордоз сглажен;
2. гиперлордозом: угол между позвонками менее 150°, обычно, 140-150°. Тела позвонков уже не прилегают к друг к другу, а веерообразно расходятся. Об этом говорят, что поясничный лордоз усилен.

Когда пишут «поясничный лордоз сохранен», это означает, что угол изгиба позвоночника находится в пределах 150-170°, а его вершина находится на уровне 3-4 поясничных позвонков (или L3-L4 по-медицински).

Существует и еще одна классификация, учитывающая возможность привести позвонки в должное положение. Согласно ей и выбирается способ лечения. Так, гипо- или гиперлордоз может быть:

• нефиксированным, когда человек может определенными движениями вернуть позвоночник в нормальное состояние;
• фиксированным: в долженствующее положение никакими произвольными движениями позвоночник не приводится;
• частично фиксированном: угол изгиба движениями спины можно менять только частично.

Причины чрезмерного или сглаженного изгиба в поясничном отделе

Патологический поясничный лордоз позвоночника в детском и взрослом возрасте вызывается разными причинами.

Так, чрезмерный или, наоборот, сглаженный изгиб в пояснице у взрослых возникает вследствие:

• остеохондроза;
• перелома или вывиха позвонков;
• остеопороза;
• болезни Бехтерева;
• плоскостопия;
• ожирения, когда на поясницу приходится большая нагрузка;
• спондилолистеза;
• беременности, особенно многоплодной или протекающей с многоводием. Патологический лордоз при этом возникает к 16-20 неделе и обычно имеет преходящий характер (исчезает через 0,5-1 год после родов). Если у женщины до беременности уже имелись заболевания позвоночника (остеохондроз, болезнь Бехтерева и другие), то лордоз, возникший во время вынашивания ребенка, может не пройти самостоятельно;
• грыжи межпозвонкового диска;
• грыж Шморля;
• вывиха или анкилоза (неподвижности) одного из тазобедренных суставов;
• воспалительных или дегенеративных заболеваний мышц, которые удерживают позвоночник;
• рубцового изменения мышц, фиксирующих позвоночник;
• разрывов связочного аппарата, удерживающего поясничный отдел позвоночника;
• поражений позвонков при системных заболеваниях: ревматоидном артрите, псориазе, красной волчанке;
• ахондроплазии;
• инфекционных поражений позвонков (это возможно только при сифилисе, туберкулезе или бруцеллезе);
• опухолях, растущих из позвонков, или метастазов любого рака в поясничные позвонки;
• заболеваний, при которых нарушается метаболизм и, соответственно, питание структур, фиксирующих позвоночник, а также самих позвонков. Это сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
• онкологические заболевания внутренних органов, лежащих непосредственно возле поясничного отдела позвоночника: почек, матки, простаты, яичников, кишечника.

Некоторые из указанных заболеваний способны «выгнуть» позвоночник в определенную сторону. Так, у человека, который получил (или получал) «хлыстовую» травму во время поездки в машине – когда поехали сначала с большим ускорением, а затем пришлось резко затормозить – возникает сглаженный лордоз поясничного отдела. Для беременности же, опухолей и воспалений внутренних органов, лежащих в забрюшинном пространстве, характерно усиление изгиба.

Когда поясничный лордоз обнаруживается у детей, то причиной является одно из следующих состояний:

• наследственное нарушение обмена веществ в позвонках или фиксирующем их аппарате;
• травма позвоночника в период родов;
• аномалии развития позвонков;
• детский церебральный паралич;
• рахит, в результате которого происходит размягчение костной ткани;
• дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра, являющегося последней стадией дисплазии;
• нарушение осанки;
• резкий скачок роста, происходящий в детском или подростковом возраст. У него больше шансов спровоцировать гипер- или гиполордоз, если у ребенка слабые мышцы спины;
• болезнь Кашина-Бека.

Если в детском и подростковом возрасте гиперлордоз возник не вследствие наследственного изменения в позвоночнике или его связочном аппарате, то, если направить все усилия на устранение причины, изгиб позвоночника можно вернуть в норму. Если позвонки длительно находятся на отдалении друг от друга (наподобие веера) у взрослого человека, полностью устранить это состояние консервативными методами очень тяжело.

Как распознать у себя патологический лордоз

В зависимости от того, увеличивается ли угол изгиба позвоночника или уменьшается, заболевание проявляется различными симптомами. Общими для обоих состояний будут такие признаки:

• ноющая боль в спине, усиливающаяся при выполнении физических нагрузок, подъеме тяжестей, пребывании в неудобной позе;
• у женщин боль усиливается при менструациях;
• у мужчин может наблюдаться эректильная дисфункция;
• характерный внешний вид: опущенные плечи, выпирающий живот (даже при отсутствии лишнего веса), отклоненный назад таз, раздвинутые ноги при полностью разогнутых коленях;
• изменение походки: верхний отдел туловища (до живота) отклоняется назад, а живот вперед, ноги разведены и человек «переваливается» с одной ноги на другую;
• повышенная утомляемость;
• боль в ногах, которая усиливается после длительной ходьбы;
• проблемы со стороны органов пищеварения: запоры, вздутие живота, спазмы кишечника;
• проблемы со сном;
• ухудшение температурной чувствительности области таза и нижних конечностей.

Когда поясничный лордоз сглажен, к этому добавляются:

• ощущение не только боли, но и онемения в пояснице;
• утомляемость в положении стоя и сидя;
• внешний вид: лопатки торчат, а нижняя половина живота выпирает.

Если развился гиперлордоз, отмечается:

• сильное напряжение поясничных мышц;
• лежание на животе невозможно из-за сильной боли;
• при лежании на спине видно большое расстояние между спиной в области поясницы и горизонтальной поверхностью;
• наклоны можно осуществить только при помощи сгибания ног в тазобедренных суставах;
• при стоянии видно, что ноги или переразогнуты в коленях, или немного в них согнуты;
• голова немного опускается и выдвигается вперед.

Кроме этих проявлений, наблюдаются симптомы, указывающие на возможную причину гипо- или гиперлордоза. Это:

• Повышение температуры, снижение аппетита, слабость – при инфекционных процессах;
• Постепенное развитие симптомов лордоза плюс скользящая походка. Такое сочетание говорит о том, что причиной изменения угла изгиба в поясничном отделе позвоночника являются опухоли или воспалительные процессы в области корешков спинномозговых нервов. Это может быть радикулит, арахноидит спинного мозга или другие патологии, из-за чего возникает контрактура в области ягодичных или поясничных мышц, которую и пытается скомпенсировать лордоз;
• Появление симптомов лордоза в среднем возрасте говорит о наличии остеохондроза поясничного отдела. Оно может быть постепенным и даже острым (если резко прорвалось студенистое ядро). На остеохондроз указывает болезненность тазобедренных суставов, которая возникает при попытке установить спину и ягодицы в нормальное положение.

Осложнения лордоза

Если лечение поясничного лордоза не проводится, каким бы он ни был – гиперлордозом или гиполордозом – это приводит к сильной нагрузке на отдельные позвонки и диски между ними. Когда такое состояние существует длительное время, это приводит к таким осложнениям, как:

• межпозвоночные грыжи;
• патологическая (чрезмерная) подвижность отдельных позвонков;
• снижение стабильности дисков между несколькими позвонками (множественный лестничный псевдоспондилолистез);
• выпадение дисков;
• воспаление подвздошно-поясничной мышцы;
• деформирующий артроз суставов между суставными отростками поясничных позвонков;
• сдавливание спинного мозга, которое приводит к нарушению самостоятельных мочеиспускания и дефекации, бесплодию, обездвиживанию (частичному или полному) нижних конечностей.

Как ставится диагноз

В домашних условиях диагноз не ставится. Даже врач-травматолог на основании одного только осмотра это сделать не имеет права: требуется рентгенография, КТ- или МРТ-томография, чтобы увидеть патологический лордоз и оценить угол изгиба. И если рентгенография помогает только установить диагноз и определить вид лордоза, то томографические методы могут помочь найти причину такого состояния.

Врач может только заподозрить это заболевание. Для этого он просит пациента стать спиной к стене, прижавшись к ней ягодицами и лопатками. Если в области поясницы остается много (больше 5 см в самом глубоком месте изгиба) свободного места, это говорит о патологическом лордозе.

Кроме определения самого лордоза и его вида проводятся исследования (анализы и инструментальная диагностика), целью которых является определение причины данного состояния.

Лечение

Начинается лечение лордоза поясничного отдела с консервативных мероприятий, которые проводятся в комплексе. Если это не приводит к нужному эффекту и, к тому же, имеются признаки сдавливания спинного мозга, выполняется операция.

Консервативная терапия

Она заключается в комплексе, состоящем из:

• мер, направленных на устранение причины заболевания;
• медикаментозной коррекции;
• ЛФК;
• физиотерапии;
• диеты;
• дополнительных методов.

Рассмотрим по порядку.

Устранение причины заболевания

Это возможно только при выявленной причине гипер- или гиполордоза:

• если это остеохондроз, деформирующий спондилартроз или деформирующее заболевание тазобедренных суставов, назначаются препараты-хондропротекторы («Дона», «Артра» или другие);
• когда причина патологического лордоза – в инфекционных процессах, лечение назначает врач-инфекционист. Обычно это антибиотики, учитывающие чувствительность микроорганизма. В курс могут входить иммуномодуляторы и витамины;
• если выяснено, что причина заключается в системном заболевании, к лечению подключается врач-ревматолог. Она назначает препараты, которые влияют на иммунную систему и прекращают ее атаку на собственные же клетки;
• при спондилолистезе, межпозвоночных грыжах и грыжах Шморля проводится лечение медикаментами и мануальной терапией;
• при ожирении к терапии подключаются врач-эндокринолог, который помогает найти причину такого состояния, и диетолог, подбирающий эффективную диету.

Медикаментозное лечение

Оно включает назначение препаратов, которые должны расслабить напряженные мышцы поясничного отдела и позволить с помощью упражнений, физиотерапии и дополнительных методов позвоночнику принять нужное положение. Это такие лекарства, как:

• противовоспалительные препараты. При сильных или постоянных болях в спине их принимают в таблетках или уколах («Диклофенак», «Целебрекс»). Если боли терпимые, лучше использовать местные средства: пластырь «Олфен», мазь «Диклофенак», гели «Вольтарен», «Фастум» и другие;
• миорелаксанты (непосредственно расслабляющие мышцы): «Мидокалм», «Сирдалуд»;
• витамины группы B: «Мильгамма», «Нейрорубин».

ЛФК

Упражнения при поясничном лордозе должен назначать врач, который учтет при этом вид и степень патологического изгиба, состояние Вашего позвоночника. Приведем общие упражнения, которые применяются в большинстве случаев: